A área de planos de saúde da SulAmérica tem como principal custo as contas dos hospitais que seus 2 milhões de clientes frequentam quando passam por consultas e exames. Esse gasto é chamado de sinistro, mas alguns podem apresentar desvios, desde casos raros de fraude até abuso dos prestadores, que exageram no consumo de insumos e até medicamentos. Para lidar com o desafio, a seguradora apostou em um projeto de inteligência analítica e reduziu a perda com sinistros em R$ 284,6 milhões nos últimos quatro anos.
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Erika Fuga, diretora de Sinistro de Saúde da SulAmérica, explica que a companhia até tinha condições para analisar os desvios, mas sem muita inteligência, pois havia problemas de sistemas e muita informação no papel, sem conseguir comparar casos. “Não apontava casos como o de uma cirurgia de otorrino que ficou muito mais cara que o mesmo procedimento feito em outro hospital”, explica.
Iniciado em 2014 utilizando ferramenta FICO de análise de dados, junto com um projeto crítico de digitalização de guias médicas e de cadastro de clientes, a solução criou um score para lidar com fraudes e excesso no uso de serviços. “Se o score sobe demais, contas são enviadas para um analista da SulAmérica que verifica se o processo foi correto ou não”, explica Erika.
Ainda segundo a diretora, foi preciso desenvolver um time só para lidar com os casos mais graves. Chamado internamente de “CSI”, esta equipe conta com 24 profissionais, entre médicos, enfermeiros e analistas para avaliar caso a caso. Para aumentar o fluxo de trabalhos e a produtividade, também foi integrada uma esteira da Salesforce, que separa os sinistros que devem ir para o CSI.
Quando o projeto começou, em 2014, a SulAmérica conseguia analisar 2 mil contas de clientes por ano. O número subiu para quase 18 mil em 2018, graças ao aumento da inteligência, definindo regras e excluindo exceções, como hospitais que realmente cobram mais caro. “Mesmo representando pouco perto do nosso faturamento, os R$ 286,4 milhões de economia nesses quatro anos mostram o sucesso do projeto”, afirma Erika.
A diretora aponta agora que o objetivo é dar maior automatização para o processo de avaliação de sinistros a ponto de não precisar mais da análise humana. A SulAmérica também quer aumentar o número de estatísticas na ferramenta da FICO para que mais casos indevidos sejam pegos, o que ainda está em estudo.
